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光、激光及射频技术治疗寻常痤疮
季江1 周展超2  潘永年3  施辛1  崔盘根2 

 摘要：痤疮是一种十分常见﹑累及皮脂腺、毛囊的多因素疾病, 痤疮治疗中，光疗法具有起效快、疗程短、不良反应少等优点，但这些设备尚不能完全代替常规的传统治疗，对于那些不愿接受传统治疗，治疗无效，或不能耐受的患者，光、激光和射频是其理想选择。
关键词： 痤疮 光 激光 射频
Light, Lasers, and Radiofrequency Therapy for Acne Vulgaris
Ji jiang１, Shi xin１, Zhou zhanchao２, Cui pangen２
1、Dept of Dermatology ,the Second Hospital Affiliated to Suzhou University , Suzhou, Jiang Su, 215004,China
２、Institute of Dermatology ,Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College,  Nanjing 210042,China
[Abstract] Acne Vulgaris is a common multiple-factor disease with the involvement of seborrhea glands and follicles. In the treatment of Acne, Phototherapy has the advantage of a rapid response, short treatment duration and limited side effects.  however, it could not completely take the place  of traditional approaches. Therefore, light, laser, and radiofrequency therapy may be an ideal option for those who are unwilling to receive, unresponsive to, or intolerant to conventional treatment.
[Key words] Acne vulgaris;  Light;  Lasers;  Radiofrequency

痤疮是一种十分常见﹑累及皮脂腺、毛囊的多因素疾病, 约85％的青少年患有不同程度的痤疮，该病占皮肤科门诊中30％以上[1]。痤疮的发病因素包括毛囊口角化异常、皮脂腺功能亢进、神经内分泌影响，以及痤疮丙酸杆菌大量繁殖和宿主的炎症反应等。痤疮治疗通过抑制一个或多个发病环节而产生作用[2]。过去十年来，基于光的技术已成为皮肤相关疾病治疗的常规选择，在痤疮治疗中，尽管有各种外用及口服药物，但还有许多患者治疗效果差或有不良反应而不能耐受。因而，有必要发展一种速效、安全的治疗方法。
目前寻常痤疮的光学治疗方法，主要针对痤疮丙酸杆菌、皮脂腺和氧合血红蛋白。皮肤中吸收光能的分子称为色基，每种色基有其特殊的吸收光谱，吸收光能后，色基从稳定状态转化为激活状态。痤疮丙酸杆菌代谢产生卟啉，为一种光敏剂，吸收光能后，在细胞或组织内产生化学反应，形成单态氧和游离活性基团，对痤疮丙酸杆菌的光灭活率，是由激活的卟啉分子决定的，控制参数取决于接受的光量子数、温度和波长。卟啉光吸收的最高峰为“Soret Band”，即蓝光（415nm），及一些稍弱的吸收波段“Q波”（450~700nm）。某些激光和光源可作用于痤疮丙酸杆菌产生的卟啉并启动化学反应，最终清除痤疮丙酸杆菌，而另一些激光可减少皮脂腺的大小和活性，红外激光和射频装置还可刺激产生新的胶原，使痤疮瘢痕明显改善[3]。
1、可见光疗法
有报道约70％ 的痤疮患者日晒后皮损减轻，虽然日光中紫外线照射引起的红斑及色素增加，可起掩盖症状的作用，但更主要的是，日光产生的一系列生物学效应有治疗作用，痤疮丙酸杆菌在代谢过程中主要产生粪卟啉III，它对光的吸收峰值在415 nm，处于蓝光的波长范围内，因此蓝光对该菌有抑制作用，可以诱导细胞内pH值的改变，通过影响跨膜蛋白转运使细菌被破坏。近年出现的高强度、窄谱蓝光Clearlight对轻、中度痤疮有较好的效果。其波长范围407～420 nm，在20 cm×20cm的区域内产生90 mW／cm2的单色光，2003年已被美国FDA批准上市。Kawada等［4］报道应用ClearlightTM蓝光治疗轻到中度痤疮30例，每周2次，每次15分钟，能量90mW/cm2持续5周，总有效率77％，丘疹计数3周时减少59％，5周时减少73％，炎症性皮损比粉刺改善明显，有2例患者皮肤干燥，3例皮损加重，随访1个月后有17例患者皮损计数增加6％，无长期随访数据报告。
尽管蓝光可以抑制痤疮丙酸杆菌，但它不能有效地穿透组织，其穿透深度小于0．25 mm，而人面部毛囊的深度是3 mm，如果在背部可能更深。红光对卟啉的光活化作用不大，但它对组织的穿透性更好；而且红光也有抗炎特性，可以影响巨噬细胞或其他细胞释放细胞因子；此外，红光可使细胞膜对钙离子的通透性发生改变 [5] 。Papgeorgiou等[6]通过对照实验，评价蓝红混合光（峰值415nm、660nm，累积剂量相应为320J/cm2和202 J/cm2），蓝光（415nm）、白光（400~760nm）及过氧化苯甲酰乳膏4种疗法对轻至中度寻常性痤疮的疗效，治疗后每4周观察1次，共3次，发现混合光照射对76％的炎性损害有效，优于其他3种方法，且有统计学意义，混合光照射对58％的粉刺（非炎性）有效，推测混合光有抗炎抗菌协同作用，治疗轻重度痤疮有效，不良反应少。
强脉冲光（IPL）采用闪光灯能发射广谱、非连续可见光（黄、绿、红光）和近红外光，50例轻到重度痤疮患者采用35ms脉宽、3~9J/cm2能量的IPL照射(波长范围430~1100nm)，每周2次，1个月后60％的皮损减轻[7]。国内奚鑫等[8]应用光子痤疮治疗仪治疗57例面部寻常型痤疮患者,病情Ⅱ～Ⅲ级,每周2次,治疗时间4～6w。57例患者总有效率69.1%,皮脂溢出减少率61.1%。治疗期间,未发现刺激皮炎等不良反应。
2、光动力学疗法（PDT）
光动力学疗法是外用、口服或静脉注射光敏剂后，产生活性游离基团介质而发生作用。1990年Kennedy［9］等首先报告5-氨基酮戊酸（ALA）－光动力学疗法治疗多种疾病，外用ALA可被皮脂腺单位和异常角质形成细胞吸收，代谢为原卟啉IX，当强可见光照射时，原卟啉IX受激与氧反应产生单态氧，导致膜破坏，细胞死亡，ALA本身无光敏性，外用后24 h其代谢物光敏性消失，不良反应少。Hongcharu等［10］治疗22例背部轻到中度炎症性痤疮患者，采用20％ALA封包3 h后，用550~700 nm红光照射，能量150J/cm2，随机分为两组，单次治疗组和每周1次，连续4周组。两组患者皮脂分泌及痤疮丙酸杆菌均显著减少，疗效维持至少20周，大部分患者出现暂时痤疮增多、瘙痒、烧灼感、红斑、水肿、脱屑、色素沉着，但多数患者能耐受。Goldman等[11]报道选用Blu-U蓝光（波长417±5nm，能量100-300mW/cm2）结合外用ALA治疗轻到中度面部痤疮疗效明显优于单用蓝光组及ALA-红光PDT组。Gold等[12]外用ALA结合IPL照射，治疗轻到重度痤疮取得良效，无明显不良反应。在近期的一篇文章中Taub[13]等比较了ALA-PDT结合IPL，蓝光和射频能量结合IPL（RF-IPL）的光动力疗法治疗轻中度痤疮，认为结合IPL的光动力疗法比另外两种能提供更强、更持久的疗效。
3、激光治疗
532nmKTP激光首先被用来治疗血管性疾病。基于宽谱绿光的作用，近年来用于治疗痤疮，认为其作用机制在于光活化痤疮丙酸杆菌产生的卟啉，并由照射产生的热能非特异性抑制毛囊皮脂腺，Bowes等［14］采用KTP激光治疗11例轻中度痤疮患者单侧脸，每周2次，治疗2周（4mm光斑、7~8 J/cm2、20ms脉宽、3~5Hz），1个月后治疗侧痤疮减少35.9%，而对照侧皮损增加1.8%，并可观察到皮脂腺分泌减少，而通过荧光摄像观察，发现其对痤疮丙酸杆菌效应轻微。脉冲染料激光（PDL）释放585nm或595nm波长的黄色光，首先被氧合血红蛋白吸收，特别适用于血管性损害、皮肤瘢痕、细微皱纹的治疗，PDL活化细菌卟啉，产生选择性的光热效应，能治疗痤疮炎症反应相关的血管扩张。Seaton等[15]采用此激光进行了随机对照双盲试验，试验组选择能量密度1.5~3.0J/cm2，光斑5mm，脉宽350μm,2周治疗1次，连续6次。结果表明，试验组皮损清除率达53%，对照组仅9%，两组疗效差异前4周尤其显著，试验组仅有个别患者产生色素沉着。
长波中红外激光对皮脂腺有热效应，因而对痤疮治疗有效，1450nm二极管激光（SmoothBeam,Candela）能穿透真皮中部，到达皮脂腺层（435um，峰值150~200um），该波长激光首先被水吸收，热消融邻近的皮脂腺和痤疮丙酸杆菌，而其冷喷头能帮助减少表皮损伤。一项多中心、双盲、面部痤疮治疗研究显示[16]，61例患者治疗每月1次，连续4个月（14 J/cm2），除去失访患者，45例入组患者中，治疗1个月后26例有超过65％的改善，6个月后5例患者不需要其他治疗。1450nm二极管激光器可使面部痤疮皮损减少65％~83％，并能改善瘢痕，一般使用12~14J／cm2能量，治疗间隔4~6周，疗程3~6个月，其疗效可持续数月。Paithankar等[17]报道使用该设备治疗痤疮，共4次，每次间隔3~4周，除治疗部位皮损数大大减少外（平均由5.43降至0.43），在治疗后活检标本中发现，皮脂腺及上皮导管有破坏，提示1450nm波长的二极管激光治疗痤疮机制是选择性的破坏皮脂腺。国内卢忠等[18] 应用1 450 nm半导体激光对44例中、重度痤疮患者进行一侧面部治疗，激光光斑为6mm，剂量为8-12 J/cm2动态冷却(DCD)时间为20-30ms。治疗3,4次后，痤疮皮损分别减少67．3％与88．1％，与对照侧相比，差异有统计学意义，术后局部无色素沉着。Chernoff等［19］采用1320nmNd:YAG激光治疗50例中重度痤疮患者，每周1次，共6次，随访1年（平均能量18J/cm2，同时冷喷30ms）。80％患者有显著改善，且在第4次治疗后，疗效最佳，3个月后，部分患者有所复发。72％患者疗效持续3个月，24％患者疗效持续4个月，有82％患者报告痤疮瘢痕有显著改善，且治疗不良反应轻微，在预先局部外用麻醉剂后，仅有轻度疼痛，红斑反应不超过24 h。其他红外激光（1320~1540nm）的研究也获得类似结果，但仍需大样本对照对疗效进一步评估。
4、射频技术
射频技术(RF)是近来应用于皮肤科的治疗手段，它与激光不同具有较强的穿透力，也是一种较新的嫩肤技术。采用电磁能量，加热峰值3~4mm真皮深度，由此抑制皮脂腺，并用低温制冷剂探头保护表皮。 Ruiz-Esparza等[20]报告22例中重度炎症与囊肿性痤疮患者，82％获得显著改善，痤疮瘢痕改善明显，13例患者经过1次治疗，7例患者２次治疗，另外2例每月1次，共3次治疗。按照患者疼痛耐受程度，照射剂量逐渐增加，平均能量为65~103J/cm2。部分患者1次治疗后，疗效持续4个月，无烧灼感和其他不良反应。
射频能量与IPL结合进行治疗的技术在国内被翻译成为E光技术，组织对于射频能量的吸收取决于组织中所含水和电介质成分，与皮肤黑素无关，因此,克服了表皮屏障作用。当联合使用射频与IPL两种能量时， 有可能一方面活化细菌卟啉，另一方面可能由于热刺激而抑制皮脂腺功能，故而对痤疮的治疗有效。一般选用200ms脉宽5~20 J/cm3射频，IPL波长在440~980nm，依照皮肤类型不同，而采用不同能量2~10J/cm2，每周2次，持续4~6周，Sadick等[21]报告25例痤疮患者中14例，在8次治疗后明显改善。Lee等使用该系统治疗50例轻到中度痤疮患者，2次治疗后，80%~90％快速改善。6次治疗后，90％的患者显示皮脂腺分泌减少，炎性皮损改善80%~90％，无不良反应。而该系统对皮肤松弛、毛孔粗大、红斑、毛细血管扩张、色素沉着均有改善，不良反应轻微，为水疱、结痂、脱皮，发生率8.3％。
5、高能脉冲CO2激光及Er：YAG激光
CO2激光及铒激光均能被水良好地吸收，本质上这两种激光与组织间的作用就是激光对水的作用。连续CO2 激光的能量将有90％施加在0．1mm厚的皮肤层上，而热弥散所致的热凝固可深达1mm处。脉冲CO2激光不同，一旦脉冲时间短于1ms，能量密度超过5 J／cm2 时，CO2激光对皮肤组织的穿透深度仅为20μm，而热损害则控制在100μm的组织之内。铒激光波长2 940 nm，具有准确的表面汽化功能。当每个脉冲能量密度高于O.25 J／cm2，而脉冲宽度在数个毫秒以内时，每个脉冲正好汽化约1μm厚的组织并仅留下只有2—4μm深的最小热损伤。所以短脉冲的铒激光具有仅汽化1—2层细胞的能力。激光磨削术对痤疮瘢痕、外伤后增生性瘢痕和外科癜痕均有较好的疗效。最理想的适应证是轻度高起或凹陷的痤疮瘢痕，而对于那些深度凹陷的瘢痕通常需要结合外科切除才能获得较好的疗效[22]。
痤疮的瘢痕分为增生性和萎缩性。萎缩性瘢痕更为常见，可分为4类：(1)碎冰锥样：颊部多见，小而窄(不超过2 mm)，边缘锯齿状，较陡，如同被冰锥刺伤一样；(2)盒状瘢痕：呈u形，大而边缘锐利、陡峭；(3)滚动瘢痕：可浅可深，触之较软，边缘缓缓倾斜，滚边样融人正常皮肤；(4)毛囊斑点状萎缩或浅部毛囊周围胶原纤维溶解，常见于胸背部，小、白、软的皮损，常常隆起于皮面[5]。60例中、重度痤疮瘢痕患者采用高能脉冲CO2 激光治疗后，分别在1、6、12和18个月随访，到18个月时，75％得到了改善。对U形瘢痕进行全面部CO2激光或Er：YAG激光治疗，可以改善皮肤质地，效果更好[23]。铒激光磨削术似乎对轻中度光老化的患者治疗较理想，但疗效并没有脉冲C02激光治疗中、重度光老化和中度痤疮瘢痕时明显，铒激光最大的优势是引起并发症的可能性较少。最近的一项研究显示，用Er：YAG激光对35例患者修复痤疮萎缩性瘢痕，36％效果非常显著，57％效果显著，7％效果不佳，54％患者出现红斑并持续3个月，29％ 出现炎症后色素沉着，但均在3个月内消退。1例患者出现色素脱失。57％ 有瘙痒症状，29％ 有术后痤疮加重，Er：YAG激光治疗后恢复较CO2激光快，一般35天，红斑持续时间也短[23]。
6、结语
可见光治疗能有效减轻痤疮，几乎无不良反应。而蓝光与红光结合能产生加强效应，结合红光的光动力疗法在目前的治疗中，可能产生某些不良反应。与蓝光结合的ALA－PDT是另一种有效选择。多项研究提示1450nm二极管长波中红外激光疗效优于其他设备，射频及PDL，1540nmEr：YAG激光疗效与其相似，不适程度更轻，但需要进一步研究证实。对于不同类型的痤疮瘢痕，应根据患者的皮肤类型和治疗者的经验，选用不同类型的激光或是射频治疗，虽然以上的研究结果令人鼓舞，但这些设备目前尚不能完全代替常规的传统治疗，且需要长期的随访结果来验证。
针对痤疮发病的不同环节，我们可以采用光的联合，也可以和一些药物联合治疗，以期达到良好的疗效。在治疗痤疮炎症的同时对痤疮疤痕亦有一定治疗作用，更能满足某些患者的美观需求。痤疮的光疗应有选择的应用，针对不同情况如炎症、瘢痕、及血管扩张选用不同类型的仪器，合理的治疗参数、剂量综合治疗，才能达到满意疗效。随着光动力研究的不断深入和光疗设备的不断更新，该治疗方法必将得到进一步的推广。对于那些不愿接受传统治疗，治疗无效，或不能耐受的患者，光、激光和射频可能是一种较理想选择。
参 考 文 献
1、Sachin S. Thomas E. Rohrer et al, Lasers and Light Therapy for Acne Vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2005,24:107-112
2、Leyden JJ. Acne vulgaris is a multifactorial disease. J AmAcad Dermatol  2003,49:S199.
3、Monic Elman, Joseph Lebzelter. Light Therapy in the Treatment of Acne Vulgaris  Dermatol Surg. 2004;30:139–146.
4、Kawada A, Aragane Y, Kameyama H, et al. Acne phototherapy with a high-intensity, enhanced, narrow-band, blue light source: an open study and in vitro investigation. J Dermatol Sci. 2002; 30: 129–135.
5、林彤,周展超. 痤疮的光学治疗. 中国麻风皮肤病杂志  2006，10，840-843
6、Papageorgiou P, Katsambas A, Chu A: Phototherapy with blue (415nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol. 2000;142:973-978.
7、Gregory AN, Thornfeld CR, et al. A study on the use of a novel light and heat energy system to treat acne vulgaris. Cosmet Dermatol. 2004; 17:287–291.
8、奚鑫,潘永年，强脉冲激光治疗寻常型痤疮57例临床分析. 中国现代医生. 2007，09，423-424
9、Hirsch RJ, Shalita AR. Lasers, light, and acne.Cutis.2003,71:353-354.
10、Hongcharu W, Taylor CR, Chang Y, et al. Topical ALA photodynamic，therapy for the treatment of acne vulgaris. J Invest Dermatol. 2000; 115: 183–192.
11、Goldman MP, Boyce SM. A single-center study of aminolevulinic acid and 417nm photodynamic therapy in the treatment of moderate to severe acne vulgaris. J Drugs Dermatol 2003; 2: 393–396.
12、Gold MH, Bradshaw VL, Boring MM.et al. The use of a novel intense pulsed light and heat source and ALA-PDT in the treatment of moderate to severe inflammatory acne vulgaris. J Drugs Dermatol. 2004;3(6 Suppl):S15-19.
13、Taub AF. A comparison of intense pulsed light, combination radiofrequency and intense pulsed light, and blue light in photodynamic therapy for acne vulgaris. J Drugs Dermatol. 2007 Oct;6(10):1010-1016.
14、Bowes LE, Manstein D, Anderson RR. Effects of 532nm KTP laser exposure on acne and sebaceous glands. Lasers Surg Med 2003; 18: S6–7.
15、 Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, et al. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory
acne vulgaris: randomized controlled trial. Lancet 2003; 362: 1347–1352.
16、 Mazer JM. Treatment of facial acne with a 1450nm diode laser: a comparative study. Lasers Surg Med 2004;34: S67.
17、Paithankar DY, Ross EV, Saleh BA, et al. Acne treatment with a 1,450 nm wavelength laser and cryogen spray cooling. Lasers Surg Med. 2002;31(2):106-114.
18、卢忠,丁蕙琳. 1450nm半导体激光治疗痤疮临床疗效观察. 临床皮肤科杂志. 2007，07，462-463
19、 Rotunda A M, Bhupathy AR, Rohrer TE. The new age of acne therapy: light, lasers, and radiofrequency. J Cosmet Laser Ther. 2004 Dec;6(4):191-200.
20、 Ruiz-Esparza J, Gomez JB. Nonablative radiofrequency for active acne vulgaris: the use of deep dermal heat in the treatment of moderate to severe active acne vulgaris (thermotherapy): a report of 22 patients. Dermatol Surg 2003; 29: 333–339; discussion 339.
21、Sadick NS, Alexiades-Armenakas M, Bitter P Jr,et al.  Enhanced full-face skin rejuvenation using synchronous intense pulsed optical and conducted bipolar radiofrequency energy (ELOS): introducing selective radiophotothermolysis.J Drugs Dermatol. 2005 Mar-Apr;4(2):181-186.
22、周展超,郑家润. 脉冲激光在皮肤病学中的应用国外医学. 皮肤性病学分册. 2002，03，145-148
23、 Dreno B．Acne：physical treatment．Clin Demmtol 2004；22：429— 433．